國家發(fā)改委昨日發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》,“難產”兩年多的新醫(yī)改方案終于出爐。

　　新方案有哪些新意和亮點?又將給老百姓帶來哪些實惠?本報記者特邀有關專家,從洋洋灑灑上萬言的新方案中擇取精華,深入解讀新醫(yī)改方案。

　　全民覆蓋“三合一”趨勢打破城鄉(xiāng)壁壘

　　[摘錄]城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系,分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農村人口和城鄉(xiāng)困難人群。從重點保障大病起步,逐步向門診小病延伸,提高保障水平。隨著經濟社會發(fā)展,逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次,縮小保障水平差距,最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

　　[點評]醫(yī)療保障是醫(yī)改的核心。以往只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,這兩年國家大力發(fā)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療,這三塊加起來基本覆蓋城鄉(xiāng),稱為“全民醫(yī)保”。但三者籌資水平、保障水平差別很大,而且分屬社保、衛(wèi)生部門管理,不利于統(tǒng)籌協(xié)調。這次方案不僅提出明確的參保率指標,更描繪了最終實現(xiàn)醫(yī)保“三合一”的制度前景。

　　基本藥物制度防止醫(yī)生濫開新藥貴藥

　　[摘錄]建立國家基本藥物制度。中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄。由國家實行招標定點生產或集中采購,直接配送,減少中間環(huán)節(jié),在合理確定生產環(huán)節(jié)利潤水平的基礎上統(tǒng)一制定零售價,確�；�本藥物的生產供應,保障群眾基本用藥。

　　城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障體系藥物報銷目錄,報銷比例明顯高于非基本藥物。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物直接配送覆蓋面力爭達到80%。完善基本藥物的醫(yī)保報銷政策,提高合理用藥水平,減輕群眾基本用藥費用負擔。

　　[點評]目前,我國藥物80%是由醫(yī)院“開”出去的。建立國家基本藥物制度,有利于防止醫(yī)生濫開大處方、新藥貴藥宰患者。為了避免“一刀切”,醫(yī)改方案對醫(yī)院“區(qū)別對待”:規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構全部使用“基本藥物”,其他各級醫(yī)院如三甲醫(yī)院按一定比例使用。

　　公立醫(yī)院公益性為主改革以藥補醫(yī)

　　[摘錄]探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運行機制,采取有效方式改革以藥補醫(yī)機制,加大政府投入,規(guī)范收支管理,使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進內部管理,優(yōu)化服務流程,規(guī)范診療行為,明顯縮短病人等候時間,實現(xiàn)檢查結果互認。

　　近期要力爭在探索公立醫(yī)院管辦分開、改革以藥補醫(yī)、規(guī)范運行機制和衛(wèi)生投入機制等方面取得突破。

　　[點評]公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體,屬于醫(yī)改的“大頭”,公立醫(yī)院改革得好不好,直接關乎醫(yī)改成敗。新方案提出公立醫(yī)院改革在方向上必須遵循公益性質和社會效益原則,堅持以病人為中心,堅持政事分開、管辦分開的方向,同時加大政府投入,這是一個很好的方向,但政府如何補助、如何提高公立醫(yī)院投身醫(yī)改積極性,涉及面廣,難度大,各地還是要進一步試點,通過實踐探索出符合國情的改革方案。

　　社區(qū)醫(yī)院“藥品零加價”、“收支兩條線”

　　[摘錄]采取改善服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施,引導一般診療下沉到基層,逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診。

　　政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,明確規(guī)定使用適宜技術、適宜人才、適宜設備和基本藥物,為廣大群眾提供低成本服務,維護公益性質。實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法,并探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法,實行藥品零差率銷售。

　　[點評]現(xiàn)在看病難,其實是到大醫(yī)院、看名專家難。一邊是大醫(yī)院門庭若市,一邊是社區(qū)醫(yī)院門可羅雀,醫(yī)院資源不合理配置。這次提出的措施并不新穎,廣州、深圳等城市已經開始類似改革,但成效還不明顯。關鍵原因是社區(qū)醫(yī)院“廟小沒菩薩”,缺乏人才。而“藥品零加價”、“收支兩條線”等措施效果則值得期待。

　　醫(yī)藥分開藥事服務費是“拆東墻補西墻”?

　　[摘錄]要改革藥品加成政策,實行藥品零差率銷售。公立醫(yī)院要實行醫(yī)藥收支分開管理,探索有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制,通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策,同時采取適當調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。

　　地方可結合本地實際,對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

　　[點評]公立醫(yī)院體制改革是難點。這次明確提出“醫(yī)藥分開”,但具體怎么操作還有待探索。至于醫(yī)院沒有藥品加成收入以后,怎么填窟窿?除了政府加大投入,是否還要老百姓掏錢?有市民擔心:取消藥品加價固然好,可又設立所謂“藥事服務費”、調整醫(yī)療服務價格,是不是“拆東墻補西墻”,“羊毛出在羊身上”,到最后患者負擔還是重。

　　投入機制政府占主導實現(xiàn)多元化

　　[摘錄]明確政府、社會與個人的投入責任,確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位。公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資,向城鄉(xiāng)居民均等化提供�；�本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫(yī)療服務由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。

　　建立和完善政府衛(wèi)生投入機制。中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入,并兼顧供給方和需求方。逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重,使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔明顯減輕；政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度,使政府衛(wèi)生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。

　　[點評]醫(yī)改動輒幾千億元的投入誰來出,這是關鍵。經過多年爭論和“醫(yī)改市場化”試錯后,這次國家終于明確“政府主導”的方向。但專家指出,財政投入仍然缺乏硬性指標。另外,衛(wèi)生投入“地方政府承擔主要責任”,很多窮地方的財政能否負擔,也考驗中央和省的轉移支付力度。同時,應鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。陳楓

　　權威視點

　　新方案僅僅是打好了水泥框架

　　廖新波:公立醫(yī)院改革難點仍無確切藥方

　　對于新醫(yī)改草案,不少北京和廣東專家在接受記者采訪時都強調,這個方案最大特點是融合了各方意見,架構很全面,也留出了地方試點改革的多項選擇空間,如爭議比較大的領域———“收支兩條線還是購買服務”,地方均可自主選擇。

　　“懷胎兩年多,終于都生下來了!我們盼望已久!”昨天,廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波興奮地點評說。他因開博客直言醫(yī)改得失,成為著名的“醫(yī)改問題專家”。

　　“能做的已經在做,難以實行的依然沒有很好的解決方法�！边@是廖新波對這個草案的總體評價。

　　說亮點,有政府加大投入、全民醫(yī)保、公共衛(wèi)生機構“吃公糧”、國家基本藥物目錄控制醫(yī)生“濫開藥”等等。但其實這些措施大多數這兩年已經實施或者醞釀,比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療就進展順利,醫(yī)保制度“三合一”的趨勢倒是新提法。

　　而“醫(yī)藥分開”、“收支兩條線”這些公立醫(yī)院改革難點,這次雖有觸及,但沒有確切的“藥方”,操作性不強。比如“收支兩條線”,大醫(yī)院醫(yī)生擔心收入銳減,專家擔心重走計劃經濟“大鍋飯”老路,所以這次草案只提基層醫(yī)療機構可以探索,而公立醫(yī)院則只是強調政府加大投入,地方可對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

　　“水泥鋼筋的框架是有了,但最后究竟蓋成什么樣子,就仍有待各方長期和艱苦的努力�！绷涡虏ò选盎�本醫(yī)療衛(wèi)生制度”這一醫(yī)改目標比喻成蓋一棟庇護所,讓老百姓免受疾病風雨侵襲,而“四大體系八大機制”則是“四梁八柱”的框架。目前醫(yī)改草案只是框架性文件,還需要出臺很多配套措施,而且全國情況差別很大,不可能“一刀切”。他認為,廣東作為改革開放排頭兵,應該先行試點,為全國醫(yī)改積累經驗。（本報記者陳楓）

　　專家建言

　　醫(yī)保不應再分城鎮(zhèn)人農村人

　　參與方案起草的曾益新院士:城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一應加緊去做

　　在昨天公布的新醫(yī)改方案中,蘊含著廣東專家的智慧。記者昨天專訪了“第10套醫(yī)改方案”的項目負責人———中科院院士、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院院長曾益新。

　　所提方案基本被采納

　　記者(以下簡稱“記”):本次征求意見稿有何亮點?對老百姓來說,從中能夠得到哪些實惠?

　　曾益新(以下簡稱“曾”):跟上次征求意見稿比,這次的征求意見稿更加具體、明確,也更具有可操作性,有很大進步,兼顧到前瞻性和具體現(xiàn)狀。

　　意見稿把推進基層醫(yī)療機構建設擺在了非常突出的地位,提出了使基本醫(yī)療保障制度覆蓋面達到90%以上的具體目標,逐步推行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系等,這些老百姓都可以從中得到實惠。

　　記:你之前代表中科院提交的《我國現(xiàn)行醫(yī)療體制改革的建議》(俗稱“第10套方案”),這次有多少被采納?

　　曾:應該說基本被采納了。我們在建議中提出了加快基本醫(yī)療保障體系、強化基層醫(yī)療機構建設和基層衛(wèi)生隊伍建設,這三點建議構成了本次征求意見稿的三個主要方面,占據了主要篇幅,應該說,“第10套方案”為新醫(yī)改作出了貢獻。

　　不應是簡單地把藥房從醫(yī)院撤走

　　記:作為大醫(yī)院院長,這次方案中提出控制公立醫(yī)院規(guī)模,進行醫(yī)、藥分開,您是否感受到了壓力?

　　曾:現(xiàn)在很多大醫(yī)院做了許多不該大醫(yī)院做的事情,比如說一些病其實可以在基層醫(yī)院救治,不用到大醫(yī)院。大醫(yī)院應該將主要精力集中在培養(yǎng)人才、深化科研及解決疑難病癥上,基層醫(yī)療可以分擔大醫(yī)院壓力。因此,控制規(guī)模對我們來說沒有壓力。

　　談到“醫(yī)、藥分開”,主要目的是規(guī)范醫(yī)藥服務價格體系,擺脫醫(yī)院主要靠藥物提成養(yǎng)活的局面,這是“醫(yī)藥分開”在本質上的意義,醫(yī)藥分開并不是簡單地把藥房從醫(yī)院撤走。

　　廣東應提高醫(yī)療保險報銷比例

　　記:你認為,廣東應如何落實征求意見稿的內容?

　　曾:應該說,廣東醫(yī)改在很多方面都走在了全國前列,比如說一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建好一個衛(wèi)生院,對欠發(fā)達地區(qū)村醫(yī)的補貼,這些都做得比較好。

　　對這個征求意見稿,我覺得,在大的框架下,我們可以全面推開,特別是一些已形成共識的方面。廣東有雄厚的財力,下一步可以在兩個方面發(fā)力,一是加大醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的步子,醫(yī)療保險的支付比例可以提高,覆蓋面也可以擴大。二是對欠發(fā)達地區(qū)村醫(yī)的補貼現(xiàn)在是1萬元一年,可以再提高些,吸引更多人才投身基層醫(yī)療,讓老百姓可以看到更好的醫(yī)生。

　　應允許“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”

　　記:你對這個征求意見稿還有什么意見?

　　曾:我提兩點建議:一是征求意見稿中提到“研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”,我覺得不應再探索了,應該直接允許,趕緊執(zhí)行。允許注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以把醫(yī)生由“單位人”變成“社會人”,比如說一些大醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)院兼職執(zhí)業(yè),就可以帶動這些基層醫(yī)院醫(yī)療水平的提升,也可以解決基層醫(yī)療機構優(yōu)質人才不足的問題。

　　另外,征求意見稿中提到“逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一”,我覺得應該盡快實現(xiàn),加緊去做。不應該再區(qū)分為城鎮(zhèn)人、農村人,可以由國家劃一個貧困線,一體化推進,貧困線以下的由國家進行補貼,在推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的步子上我們可以再邁大點。（張蜀梅徐劍橋黃金娟）

　　看病不再發(fā)愁醫(yī)改方算成功

　　網友熱議

　　新醫(yī)改方案公開征求社會意見,引起無數網友的熱評。浙江金華的一名網友一句話道盡:“‘為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務’,我的要求不高,只要這句話能實現(xiàn)就知足了�！北本┮幻�網友則表示,醫(yī)改的最終目的是實現(xiàn)病有所醫(yī),什么時候人民不再為沒錢看病發(fā)愁,就說明醫(yī)療體制改革已成功。

　　要做到“病有所醫(yī)”,新醫(yī)改首先要解決的是高昂的醫(yī)療費。“醫(yī)、藥要分開”、“政府處理好醫(yī)藥回扣問題”、“避免醫(yī)院以藥養(yǎng)院、以藥養(yǎng)人”……則成了網友熱議話題。遼寧沈陽的一名網友建議,醫(yī)療經營管理和藥品經營管理要分開。醫(yī)院只管看病,開藥方,患者持藥方去藥店購藥,這樣可以解決以下問題:一是醫(yī)生靠藥品取回扣,患者天價藥費,老百姓看病難的問題；二是醫(yī)院以提高醫(yī)術為目的,藥廠以提高藥效為目的,二者互相制約,共同發(fā)展。

　　同時,北京網友建議政府也應該加大對一些高價藥的補貼,例如癌癥、乙肝抗病毒等藥品的補貼,通過對藥廠的補貼方式,在藥店實行限價,減低患者負擔。（郭小戈）