醫(yī)改，一場涉及生老病死的變革。盡管國家關(guān)于公立醫(yī)院改革的方案尚未公布，地方醫(yī)改方案的細(xì)節(jié)也仍付之闕如，但北京市政府工作報(bào)告已露端倪：“整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源，提高公共衛(wèi)生管理和服務(wù)水平�！薄巴晟粕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償和人員績效考核機(jī)制�！薄胺�(wěn)步推動(dòng)公立醫(yī)院改革，深化社區(qū)衛(wèi)生體制改革。”這是政府工作報(bào)告中在醫(yī)療方面的核心內(nèi)容，而這些符合醫(yī)改大方向的試點(diǎn)已在本市悄然展開。隨著試點(diǎn)的進(jìn)行，一些政策將進(jìn)行調(diào)整，如社區(qū)首診的報(bào)銷比例有望提高，將市民吸引到社區(qū)。

　　關(guān)鍵詞·資源整合

　　西城受命為醫(yī)改探路

　　市衛(wèi)生局副局長鄧小虹表示，區(qū)域醫(yī)療資源進(jìn)行合理規(guī)劃是本市今年的重點(diǎn)任務(wù)之一。

　　按照每30萬-50萬人口的規(guī)模，今年起，市衛(wèi)生局將在城八區(qū)內(nèi)，建設(shè)以大型綜合性醫(yī)院為核心，聯(lián)動(dòng)周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的區(qū)域醫(yī)療中心。而作為擁有著人民醫(yī)院、北大醫(yī)院等眾多優(yōu)勢醫(yī)療資源的西城區(qū)，今年將受命率先試點(diǎn)探索醫(yī)改新模式。

　　這被認(rèn)為是醫(yī)改正式施行前的探路之舉。

　　率先打造區(qū)域醫(yī)療中心

　　即便是試點(diǎn)，西城也是在經(jīng)過了一年時(shí)間的探討和實(shí)地調(diào)研后，才謹(jǐn)慎行動(dòng)。

　　西城區(qū)衛(wèi)生局副局長陳新告訴本報(bào)記者，西城今年將率先在全市啟動(dòng)區(qū)域醫(yī)療中心的打造計(jì)劃。計(jì)劃核心是建設(shè)以大型綜合性醫(yī)院為核心，聯(lián)動(dòng)周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的區(qū)域醫(yī)療中心，使社區(qū)建立與大醫(yī)院和專家的預(yù)約轉(zhuǎn)診“綠色通道”。

　　基于轄區(qū)內(nèi)共有12家三甲醫(yī)院的雄厚醫(yī)療資源，西城區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)各醫(yī)院的輻射范圍、地理位置、學(xué)科發(fā)展情況等，確立了由人民醫(yī)院、北大醫(yī)院和復(fù)興醫(yī)院組建的呈三角形的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心。

　　陳新表示，三家診療中心除具有周邊對口社區(qū)居民的綠色轉(zhuǎn)診功能外，還將承擔(dān)更多政府賦予的職能，如對“管片”區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)等。政府也將制定政策對診療中心進(jìn)行補(bǔ)償。

　　為實(shí)現(xiàn)區(qū)域診療中心的功能最大化，政府將通過政策引導(dǎo)，使患者首診在社區(qū)，如需轉(zhuǎn)診可就近轉(zhuǎn)入診療中心。根據(jù)百姓對不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需求，將打造一個(gè)從常見病多發(fā)病治療到急難重癥手術(shù)等功能齊全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、�？漆t(yī)院、診療中心實(shí)行兩級分層管理的體制。

　　陳新說，正在就百姓社區(qū)就醫(yī)的報(bào)銷比例與相關(guān)部門進(jìn)行協(xié)商，或?qū)⑼ㄟ^提高首診在社區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，將市民吸引到社區(qū)，并逐步實(shí)現(xiàn)層級就診。

　　各類醫(yī)院將按功能劃分

　　各類醫(yī)院更多參與公共醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)改的另一個(gè)方向。目前，西城區(qū)已將4家�？漆t(yī)院納入到了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，包括北京市二院(老年病醫(yī)院)、豐盛中醫(yī)骨科醫(yī)院、護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院、二龍路醫(yī)院。

　　陳新表示，隨著醫(yī)保政策的放寬，社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化的建設(shè)，在此醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)里的醫(yī)院都將按照功能進(jìn)行劃分，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)。

　　其中，大醫(yī)院主要是進(jìn)行疑、難、急、重等疾病的診斷，區(qū)屬醫(yī)院主要定位于常見病、多發(fā)病、普通病、慢性病和院內(nèi)康復(fù)的治療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則堅(jiān)持六位一體的功能，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期、全方位的健康服務(wù)。

　　社區(qū)轉(zhuǎn)診將有兩個(gè)途徑，如果診斷明確，就到民營醫(yī)院，如果為疑難重癥則需直接送到三級醫(yī)院，在此轉(zhuǎn)診模式中，民營醫(yī)院與三級醫(yī)院是同級的，只是根據(jù)百姓的病情和就診需求進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

　　11類疾病明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

　　借鑒以人民醫(yī)院為核心的醫(yī)療共同體的成功經(jīng)驗(yàn)，西城區(qū)目前正在著手打造信息共享平臺，包括糖尿病等慢性病在內(nèi)的11類疾病都有了明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，“百姓的就醫(yī)要想順暢，就必須把這個(gè)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)織密，使患者就診過程中，有任何轉(zhuǎn)診需求都可以在這個(gè)網(wǎng)中找到一個(gè)點(diǎn)位。”陳新說。

　　陳新表示，一旦轄區(qū)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行暢通，還將考慮與兄弟區(qū)縣中擁有優(yōu)勢資源的醫(yī)院合作，將其也納入到此服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，滿足患者的就醫(yī)需求。

　　探訪 血糖超標(biāo)老翁 享受轉(zhuǎn)診便利

　　每周三下午是人民醫(yī)院內(nèi)分泌科接待社區(qū)轉(zhuǎn)診患者的時(shí)間。

　　上周三下午，主治醫(yī)師蔡曉凌接到分診臺電話：展覽路社區(qū)的患者老周到了。

　　蔡曉凌隨即登錄電子病歷系統(tǒng)查看老周的病情。社區(qū)上傳的電子病歷顯示，74歲的老周患有糖尿病，一直在社區(qū)服藥維持血糖穩(wěn)定，近幾個(gè)月來，空腹血糖居高不下。蔡曉凌告訴記者：“按照我們和社區(qū)制定的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)超出了社區(qū)的能力范圍，需要及時(shí)轉(zhuǎn)診到我們醫(yī)院。”

　　幾分鐘后，當(dāng)周柏走進(jìn)診室時(shí)，蔡曉凌已全面了解了各項(xiàng)檢查結(jié)果及服藥情況。簡單詢問后，蔡曉凌發(fā)現(xiàn)老人最近食用過油過咸的食物導(dǎo)致血糖居高不下，隨即為他開了降糖效果更佳的格列美脲，代替之前服用的糖適平，并在電子病歷上建議社區(qū)醫(yī)生定期提醒老人不要吃太油膩和偏咸的食物。

　　“太方便了，如果到醫(yī)院排隊(duì)掛號，不知道該掛什么科室，還可能掛不上號�！崩现苷f。

　　關(guān)鍵詞·績效考核

　　社區(qū)衛(wèi)生人員服務(wù)掛鉤收入

　　作為新醫(yī)改的內(nèi)容，績效工資改革是各界關(guān)注焦點(diǎn)。

　　市衛(wèi)生局表示，目前，正在就績效考核分配制度與市人保局進(jìn)行溝通，有望于今年出臺全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核指導(dǎo)手冊，通過績效薪酬“獎(jiǎng)勤罰懶”，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的收入水平。

　　這意味著，測量高血壓、健康咨詢，哪怕是打電話提醒家長帶孩子接種疫苗，都將成為社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員績效考核的內(nèi)容，與其獎(jiǎng)金掛鉤。

　　現(xiàn)狀 引進(jìn)2000人 流失1800人

　　市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處副處長孫力光介紹，隨著社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的推廣，去年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門急診總量達(dá)2900萬，占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的25.6%，而在2006年，這一數(shù)字僅為800萬。

　　“三年里，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量翻了2.5倍，但人員薪酬水平仍維持2006年的標(biāo)準(zhǔn)�！睂O力光說，去年本市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的稅前平均工資僅為4.1萬元，在全國20多個(gè)城市中處于中游水平，不及上海社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的平均收入一半。

　　“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，40%的人對收入不滿，相當(dāng)一部分人員想要離職”，孫力光坦言，因工作負(fù)擔(dān)與收入比失調(diào)、發(fā)展空間有限、工作環(huán)境不及大醫(yī)院等原因，本市過去兩年向社區(qū)引進(jìn)近2000名醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)流失1800多名醫(yī)務(wù)人員，流失率逾九成。

　　舉措 今年加大績效考核推行力度

　　只有提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，才能吸引患者首診到社區(qū)。據(jù)了解，市衛(wèi)生局已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金不足的現(xiàn)狀形成報(bào)告，提交市政府，并將于今年細(xì)化社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的績效考核內(nèi)容，爭取在提高整體收入的同時(shí)，加大績效工資部分的分配比例。

　　“如果總的給付標(biāo)準(zhǔn)不變，績效占全部工資的比例也沒有升高，績效考核的作用就不大了”，海淀區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生表示，實(shí)行績效考核無疑會(huì)增加社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作激情，內(nèi)部也有了競爭機(jī)制，不再吃大鍋飯，但關(guān)鍵是要提高財(cái)政的撥款總量，這樣績效考核的效果才能更明顯。

　　去年，市衛(wèi)生局已委托清華大學(xué)媒介調(diào)查實(shí)驗(yàn)室，就居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知、使用和滿意度進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研結(jié)果納入北京市2009年度對區(qū)縣政府社區(qū)衛(wèi)生工作績效考核的指標(biāo)體系中，根據(jù)整體績效考核結(jié)果兌現(xiàn)考核資金。

　　試點(diǎn) 16類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位試點(diǎn)

　　去年7月，市衛(wèi)生局委托市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)編制了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位績效考核手冊》，并在宣武區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、石景山八角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和門頭溝區(qū)永定鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)。

　　陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任許建介紹，《手冊》要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的每名人員均須對每日工作的所有內(nèi)容進(jìn)行翔實(shí)記錄，各科主任對人員記錄內(nèi)容審核后，乘以每項(xiàng)的系數(shù)分值得出每名人員的當(dāng)月得分，并由中心復(fù)核。

　　《手冊》中共對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的16類25個(gè)崗位進(jìn)行不同內(nèi)容的績效考核。主要可分為三方面：服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、綜合滿意度。

　　據(jù)介紹，社區(qū)醫(yī)生管理的慢性病患者人數(shù)、簽訂健康管理合同的居民人數(shù)、每月一次的患者滿意度調(diào)查等，今后都會(huì)影響其績效收入，以及職稱評定和獎(jiǎng)勵(lì)、處罰。

　　新版績效方法“服務(wù)為本”

　　許建表示，雖然處于試點(diǎn)階段，考核結(jié)果尚未與醫(yī)生的實(shí)際收入掛鉤。但試點(diǎn)期間，中心對每個(gè)人的實(shí)際工資與績效考核后的收入進(jìn)行橫向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)，實(shí)行細(xì)化的績效考核后，預(yù)防保健科醫(yī)生獎(jiǎng)金收入有所增加，后勤人員略有下降，顯示出多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)得的作用。

　　工作量由個(gè)人統(tǒng)計(jì)是否會(huì)有弄虛作假的可能呢？許建表示，這也是他的顧慮，但3個(gè)月的試點(diǎn)中，中心每日門診量基本在300人次，未發(fā)現(xiàn)工作量突增的情況，中心也通過對不同科室的工作量、患者流量進(jìn)行核查、科室人員互相監(jiān)督、患者反饋信息等對考核情況進(jìn)行監(jiān)督。(李秋萌)