七、積極穩(wěn)妥地推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

　　醫(yī)藥衛(wèi)生問題實(shí)際上包括兩個(gè)方面：一是誰來提供醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)療保障問題。

　　最近幾年，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成效顯著。2003年非典之后，我們進(jìn)行了新中國成立以來規(guī)模最大的公共衛(wèi)生體系建設(shè)，基本建成了覆蓋城鄉(xiāng)、功能比較完善的疾病預(yù)防控制體系和應(yīng)急醫(yī)療救治體系。同時(shí)，對(duì)艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病等重大傳染病患者實(shí)行免費(fèi)藥物治療，對(duì)兒童普遍實(shí)行免疫規(guī)劃，免費(fèi)疫苗接種預(yù)防的傳染病已達(dá)到15種。婦幼保健得到加強(qiáng)，在中西部農(nóng)村地區(qū)實(shí)行了住院分娩補(bǔ)助政策�；�本醫(yī)療保障制度建設(shè)加快推進(jìn)，到目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度參保人數(shù)總計(jì)12.2億人，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療8.2億人，初步實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障全覆蓋�？h、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步伐加快，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)條件逐步改善。以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系初步建立。藥品生產(chǎn)、流通、監(jiān)管體系不斷完善。

　　隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)生活質(zhì)量和健康的要求越來越高。當(dāng)前，人民群眾對(duì)“看病難”、“看病貴”的反映還比較強(qiáng)烈。深層次的矛盾及其原因主要有三個(gè)方面：一是醫(yī)療服務(wù)供給總量相對(duì)不足，滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，特別是社會(huì)力量提供的醫(yī)療服務(wù)所占比重不高，沒有形成多元化的醫(yī)療服務(wù)供給體系，不能滿足群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。二是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，過多的資源特別是優(yōu)質(zhì)資源集中在城市，城市又主要集中在公辦大醫(yī)院，而偏遠(yuǎn)農(nóng)村、城市社區(qū)和廠礦基層等醫(yī)療服務(wù)比較缺乏，造成農(nóng)村人要進(jìn)城看病、城市人要到大醫(yī)院看病，進(jìn)一步增加了醫(yī)療服務(wù)供給緊張的壓力。三是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系不完善，特別是農(nóng)村醫(yī)療保障制度才剛剛建立、保障水平比較低，城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用比較高。

　　為此，2009年，中央作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策。按照改革目標(biāo)，到2020年，要基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。概括起來是兩個(gè)方面：一是要使人人都有基本醫(yī)療保障；二是讓人人享有方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。讓全體人民病有所醫(yī)，這是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革。基本醫(yī)療衛(wèi)生制度包括公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障等四大體系，健全這一制度是一個(gè)逐步的、長期的甚至是艱苦的過程。2011年底前，我們要重點(diǎn)推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等五項(xiàng)改革。為保證改革順利實(shí)施，中央特別作出財(cái)力保障安排，計(jì)劃從2009年到2011年由各級(jí)政府投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。中央鼓勵(lì)各地大膽實(shí)行試點(diǎn)，進(jìn)行改革探索和體制機(jī)制創(chuàng)新。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意義重大，我們一定要把好事辦好，讓廣大人民群眾滿意。

　　醫(yī)改是世界性難題，在我們這樣一個(gè)13億人口的大國，解決好醫(yī)藥衛(wèi)生問題確實(shí)不是件容易的事。我們要堅(jiān)持立足國情，建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)、與人民群眾的承受能力相適應(yīng)。政府要履行好職責(zé)，突出工作重點(diǎn)，優(yōu)先解決廣大人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障和服務(wù)需求；同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)力量以多種方式進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，滿足不同層次人群的多樣化需求。

　　今后一個(gè)時(shí)期，要重點(diǎn)抓好三方面工作：第一，進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。提供公共衛(wèi)生服務(wù)，是政府在醫(yī)藥衛(wèi)生方面最為優(yōu)先的、最基本的職責(zé)。要認(rèn)真實(shí)施并不斷完善國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，穩(wěn)步擴(kuò)大服務(wù)范圍、提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有。逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案，提高國民自我保健意識(shí)和公共健康管理水平。

　　第二，加快健全城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)�？偟姆较蚴�，加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。近期重點(diǎn)要加快完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項(xiàng)制度。從重點(diǎn)保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo)準(zhǔn)，并做好制度之間的銜接，縮小不同制度保障水平差距。加快探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。此外，要鼓勵(lì)工會(huì)等人民團(tuán)體開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，引導(dǎo)各類組織和個(gè)人發(fā)展社會(huì)慈善醫(yī)療救助，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　第三，改革和完善醫(yī)藥服務(wù)體系，全面提高醫(yī)藥服務(wù)的效率和質(zhì)量。堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，政府要維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，促進(jìn)社會(huì)公平公正；同時(shí)，注重發(fā)揮市場機(jī)制作用，動(dòng)員社會(huì)力量參與，促進(jìn)有序競爭機(jī)制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，新增衛(wèi)生資源重點(diǎn)向農(nóng)村和城市社區(qū)等薄弱環(huán)節(jié)傾斜，進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在堅(jiān)持公益性的基礎(chǔ)上推進(jìn)公立醫(yī)院改革，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。放寬準(zhǔn)入門檻，推進(jìn)公平競爭，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。要加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾安全用藥。基本藥物全部納入醫(yī)保藥物報(bào)銷目錄。進(jìn)一步規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序。

　　八、大力推進(jìn)社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域的改革

　　改革開放以來，與經(jīng)濟(jì)體制改革相適應(yīng)，我國社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域的改革也一直在向前推進(jìn)，并取得了重要進(jìn)展。其標(biāo)志就是打破了過去完全由國家經(jīng)辦的體制，調(diào)動(dòng)了社會(huì)積極性。但是總的看，我國社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域的改革開放仍然相對(duì)滯后。比較突出的問題是，政府責(zé)任不到位和包攬過多同時(shí)并存，該管的沒有管到位，該放的沒有真正放下去，發(fā)揮市場機(jī)制、社會(huì)資本和民間組織的作用不夠，調(diào)動(dòng)各方面積極性的體制機(jī)制不健全，社會(huì)事業(yè)發(fā)展的活力不足。這種情況制約了社會(huì)事業(yè)發(fā)展，也制約經(jīng)濟(jì)發(fā)展。當(dāng)前公共產(chǎn)品供給不足，公共服務(wù)的資源配置不合理、不公平，與社會(huì)事業(yè)發(fā)展滯后有關(guān)，也與社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域改革滯后有關(guān)。我們必須著眼于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、促進(jìn)社會(huì)公平正義、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的大局，充分認(rèn)識(shí)加快社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域改革的重要性和緊迫性，大力推進(jìn)社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域的改革，為社會(huì)事業(yè)加快發(fā)展增添新的動(dòng)力。

　　從我國社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域改革的歷程和經(jīng)驗(yàn)看，推進(jìn)社會(huì)事業(yè)改革開放，必須處理好政府和市場的關(guān)系，公平和效率的關(guān)系，盡力而為和量力而行的關(guān)系。在工作上，要從以下幾個(gè)方面入手。

　　第一，把維護(hù)社會(huì)事業(yè)的公益性、保障人民群眾基本公共服務(wù)需求作為政府的主要職責(zé)。社會(huì)事業(yè)涉及人民群眾基本需求和普遍公共利益，公益性是其基本特征。社會(huì)事業(yè)的公益性一旦受到損害，人民群眾的基本需求和權(quán)益就得不到保障，社會(huì)就會(huì)失去起碼的公平和正義。在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，政府的主要職責(zé)就是保障人民群眾的基本需求、保障公共利益。目前我們?cè)谶@方面做得還不到位。為此，要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)公共服務(wù)職能，加快健全覆蓋全民的基本公共服務(wù)體系，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。在社會(huì)事業(yè)特別是涉及基本民生方面，包括就業(yè)、社保、教育、文化、醫(yī)藥衛(wèi)生等，都要建立健全保障人民基本需求的制度，這是政府義不容辭的責(zé)任。

　　要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，就是�！盎�本”需求的標(biāo)準(zhǔn)，要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和階段相適應(yīng)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)力增強(qiáng)而逐步提高。既不能滯后也不能超前。滯后了，人民群眾的基本需求得不到有效保障，就會(huì)產(chǎn)生不滿情緒，積累社會(huì)矛盾；超前了，財(cái)政壓力過大或無力支撐，反而不可持續(xù)。也就是說，既要盡力而為，又要量力而行。愿望超前和能力滯后永遠(yuǎn)是一對(duì)矛盾。要加快建立健全公共財(cái)政體制，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，投入更多的資金，支持社會(huì)事業(yè)與經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　第二，把應(yīng)該由社會(huì)和市場發(fā)揮作用的真正交給社會(huì)和市場。社會(huì)需求總是呈現(xiàn)多層次和多樣性。怎樣確定政府的責(zé)任范圍、劃分政府與市場的界限，這是社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域改革必須明確的一個(gè)問題。當(dāng)前各方面反映公共服務(wù)領(lǐng)域政府包攬多，社會(huì)資本進(jìn)入難。政府把責(zé)任和保障面定得過寬，不僅會(huì)降低保“基本”的能力和水平，還會(huì)影響社會(huì)各方面參與發(fā)展社會(huì)事業(yè)的積極性和活力。各項(xiàng)社會(huì)事業(yè)都應(yīng)當(dāng)區(qū)分“基本”和“非基本”�！胺腔�本”的社會(huì)事業(yè)交給社會(huì)和市場，通過發(fā)展相關(guān)產(chǎn)業(yè)，滿足多層次、個(gè)性化的需求，政府要履行監(jiān)管責(zé)任�，F(xiàn)在看，政府辦了許多應(yīng)當(dāng)交給市場和社會(huì)辦的事。使用公共資源辦高檔服務(wù)，滿足少數(shù)人的需求，會(huì)加劇分配不公和社會(huì)不滿。少數(shù)人的需求也需要滿足，但應(yīng)當(dāng)交給社會(huì)和市場。這次新醫(yī)改的最大特點(diǎn)，就是區(qū)分“基本”和“非基本”，政府主要�！盎�本”，包括基本保障、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和基本藥物，強(qiáng)調(diào)人人有基本保障，人人享有基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。高檔的、選擇性的、個(gè)性化的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)要逐步交給社會(huì)辦，由市場調(diào)節(jié)。教育、科技、文化、體育等社會(huì)事業(yè)都要這樣做。對(duì)此，思想要解放一點(diǎn)，膽子要大一點(diǎn)，步子要快一點(diǎn)。在社會(huì)事業(yè)所有領(lǐng)域，都要進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入，調(diào)動(dòng)全社會(huì)參與的積極性。這樣不僅可以為社會(huì)資本開辟更大的投資空間，利用社會(huì)資本加快社會(huì)事業(yè)發(fā)展，同時(shí)也有利于政府集中力量辦好該辦的事情。

　　第三，由政府保障的基本公共服務(wù)，也要深化改革、提高績效。在服務(wù)提供上，應(yīng)該更多地利用社會(huì)資源，建立購買服務(wù)的機(jī)制。要逐步做到凡適合面向市場購買的基本公共服務(wù)，都采取購買服務(wù)的方式；不適合或不具備條件購買服務(wù)的，再由政府直接提供。要鼓勵(lì)社會(huì)資本投資建立非營利性公益服務(wù)機(jī)構(gòu)。各類社會(huì)機(jī)構(gòu)和企業(yè)愿意參與基本公共服務(wù)的，只要具備資質(zhì)、符合條件，就應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)進(jìn)入。政府擇優(yōu)為人民群眾購買服務(wù)，基本公共服務(wù)領(lǐng)域就會(huì)逐步形成有序競爭和多元化參與的局面。這樣就能有效動(dòng)員和綜合利用社會(huì)資源來加強(qiáng)和改善基本公共服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

　　事業(yè)單位改革也是下階段必須努力抓好的一項(xiàng)重要工作。事業(yè)單位改革與社會(huì)事業(yè)發(fā)展密切相關(guān)，也是公共管理和服務(wù)體制改革的重要方面。這項(xiàng)改革已經(jīng)進(jìn)行了多年，取得了很大進(jìn)展。但隨著形勢發(fā)展，一些事業(yè)單位的職能和屬性已經(jīng)發(fā)生變化，即使仍然從事公益服務(wù)的事業(yè)單位，管理體制和運(yùn)行機(jī)制不適應(yīng)新形勢的問題也越來越突出。中央準(zhǔn)備近期下發(fā)一個(gè)文件，進(jìn)一步推動(dòng)這項(xiàng)改革。主要是按照政事分開、事企分開和管辦分離原則，積極穩(wěn)妥地對(duì)現(xiàn)有事業(yè)單位分類進(jìn)行改革。將主要承擔(dān)行政職能的，逐步轉(zhuǎn)為行政機(jī)構(gòu)或?qū)⑵湫姓�職能劃歸行政機(jī)構(gòu)；將主要從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的，逐步改制為企業(yè)；對(duì)面向社會(huì)提供公益服務(wù)的，要強(qiáng)化公益屬性，繼續(xù)保留，但要改革管理體制、運(yùn)行機(jī)制，探索建立法人治理結(jié)構(gòu)，改革人事制度、收入分配制度、社會(huì)保險(xiǎn)制度，完善財(cái)政支持政策。今后不再設(shè)立承擔(dān)行政職能和主要從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的事業(yè)單位。事業(yè)單位改革涉及面廣、情況復(fù)雜，一定要在做好整體規(guī)劃的基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)，確保改革中公共服務(wù)得到改善，社會(huì)事業(yè)得到加強(qiáng)，社會(huì)保持基本穩(wěn)定。

　　(本文系溫家寶同志2010年2月4日在省部級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)干部專題研討班上的講話，發(fā)表時(shí)作了個(gè)別修改。)