在目前已明確增加公共衛(wèi)生服務供給、增大財政補貼力度、擴大醫(yī)保覆蓋面等“增量改革”已明確方向的情況下，對于“存量”，特別是在舊醫(yī)改體系中飽受批評的大量二、三級醫(yī)院這個存量而言，仍然面臨著諸多的困惑和難題。
“關于二、三級醫(yī)療機構，特別是三級醫(yī)療機構在體制和機制上下一步如何改，目前來看，具體的改革措施還沒有觸及到這一步，方向暫時也難說�！�11日，在中山舉行的第四屆醫(yī)院管理論壇期間，復旦大學公共衛(wèi)生管理學院教授胡善聯向《第一財經日報》表示。
胡善聯是此前9套醫(yī)改方案設計中復旦大學方案的主要參與者，而另一位北京大學方案的主要參與者、北京大學光華管理學院教授劉國恩則對記者說：“這是一個很長的過程，不要期望能一下子出現很大的改變�！�
然而，在十七大報告以及衛(wèi)生部負責人近期的表態(tài)中，已然出現“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開等四分開”以及“實現醫(yī)藥收支兩條線、取消藥品加成”的思路和方向。
公立醫(yī)院的市場化難題
事實上，在今年5月的9套方案討論會上，市場派與政府主導派之間的爭議便已公開化。政府主導派認為，要讓公立醫(yī)院回歸公益性質，要加大財政補貼力度，建立公立醫(yī)院財政補償機制，這即是補供。而市場派則認為，公立醫(yī)院不應該再回到計劃經濟時代，應在產品的供給上鼓勵市場化的競爭，促進效率和讓價格回歸理性。財政補貼的方向應是補給患者，即實施覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，提高患者的購買力。
“要先把產品的提供最大化，然后我們再來談分配。”劉國恩對記者說，“現在大醫(yī)院患者人滿為患，說明這個市場的供給是短缺的，一方面是供給短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，這說明壟斷的存在，也說明開放這個市場的重要性。”
他認為，提倡把財政補貼補向公立醫(yī)院，只可能會導致低效率和腐敗�！把a需方其實也是間接的補供方，補到患者手中，即賦權予老百姓，患者通過醫(yī)保機構與醫(yī)療機構談判，誰提供的產品好、價格低、服務好，就購買誰的，同時還擁有監(jiān)督權。這些費用最終也是流回到供方手中�！迸c此同時，通過補需方的形式也同時一定程度上起到“管辦分離”的效果，“現在的問題是，衛(wèi)生部門并不愿意管辦分離�！彼f。
“從我們的角度來說，并不愿意回到收支兩條線的計劃經濟時代，那樣沒有積極性。另外，在這種狀態(tài)下，公立醫(yī)院對營利性醫(yī)院并不構成競爭力，營利性醫(yī)院把人才一挖，醫(yī)院就垮臺了�！比A西醫(yī)院院長石應康接受記者采訪時表示。
在多數人看來，收支兩條線、政府主導這樣的舉措只適合于政府對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生上的供給，而并不適合于有著多層次醫(yī)療需求的大醫(yī)院。
而對這部分公立醫(yī)院是否應保留競爭和產權上的“市場化”，據廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波透露，目前衛(wèi)生部已經組織了相關專家對全國醫(yī)院產權改制的全面情況進行了“摸底”調查。調研組專家建議，應該加快明晰相關政策意見，將來各地醫(yī)院改制的總量會有所劃定，逐步適度降低公立醫(yī)療機構比重勢在必行。
“7月份擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是新醫(yī)改的一個階段，至于產權改革這一階段，沒有那么快就能到來�！眲髡f。
醫(yī)保機構與大醫(yī)院的博弈
在這些公立醫(yī)院是否應市場化、如何定位未完全確定之時，醫(yī)藥分開、管辦分開、收支兩條線這樣的改革方向似乎變得模糊和對立起來。
“衛(wèi)生部一直是不贊成醫(yī)藥分開的�！焙坡搶τ浾哒f，“大家所理解的醫(yī)藥分開，很多時候往往只是說組織機構上的分開，比如藥房托管，但真正的醫(yī)藥分開是經濟利益上的分開。”
胡善聯認為，從目前醫(yī)院藥房托管的形式上來看，類似組織機構上的“醫(yī)藥分離”并不能解決問題，醫(yī)院在擺脫門診藥房人員工資、獎金等包袱的同時，還要從托管方拿回20%~30%的利潤，對于降低藥價效果幾無。
而包括北京、上海等地區(qū)正在實施的社區(qū)藥品零差價率做法，其真正的效果還有待觀察，“按北京是310個常用藥品種，上海松江區(qū)是338個品種實行零差價率的做法來看，由于這些品種在醫(yī)院藥品收入中只占15%~18%，而醫(yī)院可報銷的藥物在2400種，這部分的讓利只能算是很小的一部分，這對于降低患者藥品支出費用的意義并不是很大�！�
“在醫(yī)療服務價格沒有放開的前提下，實施醫(yī)藥分開將是動搖醫(yī)療服務體制最厲害的措施�！眲髡J為，沒有了藥品收入，那么這一塊地方財政就要包干，而地方財政沒有這樣的財力。“按照一個大型醫(yī)院藥品收入一年在10億~15億元的情況，要財政來補貼是很難的�！焙坡撘嗾J為。
“藥品收入取消后必然服務要提價，但醫(yī)療服務提價目前是需要舉行聽證的，要想提價也是比較難的�！焙坡撜f。
“如果說對醫(yī)院實施收支兩條線，恐怕是很難實施的，這樣一來醫(yī)務人員沒有積極性，他們并不甘于領公務員工資。”廣東省人民醫(yī)院副院長耿慶生對記者說。
然而，一個可擔憂的情況是，如果補需的措施落實，而供方的趨利性仍沒有改變，壟斷性質仍不打破，會否造成供方對需方的繼續(xù)掠奪？“我們只是在補供還是補需的兩個相等前提下來討論哪個更優(yōu)�！眲髡f，“這要求醫(yī)保機構加強控制和談判力度，同時，可以在不同層級的醫(yī)療機構上進行傾斜，比如社區(qū)醫(yī)療機構報銷比例和三級醫(yī)院的報銷比例就要拉開，將患者進行分流�！�
但對于這一舉措目前的可行性，廣東省勞動與社會保障廳醫(yī)保處處長夏青接受記者采訪時則表示不樂觀：“目前醫(yī)保機構的約束力是比較小的，這些大醫(yī)院由于壟斷的關系，所以醫(yī)保機構目前是比較弱勢的。這有待于未來醫(yī)保覆蓋面的擴大，談判權才會加強。但要降低費用支出，沒有三醫(yī)的連改，也是做不到的，比如向社區(qū)衛(wèi)生機構傾斜，這需要社區(qū)衛(wèi)生機構的人才、技術能達到一定的階段。這需要時間�！�(邢少文）
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